vertiges iatrogènes

Mélange implosif

Patient âgé de 62 ans adressé pour un grand vertige rotatoire survenu deux ans auparavant et présentant depuis cette date des épisodes répétitifs de vertige l’obligeant à arrêter son activité, voire à se coucher en attendant que tout disparaisse.
Dans le courrier du médecin traitant, on apprend que l’examen cardiaque était normal ainsi que le Doppler. L’IRM ne montrait pas de processus expansif de la fosse postérieure. Seul antécédent : une hypertension artérielle traitée par Célectol® et Zanidip®. Ce patient avait déjà consulté un ORL : l’audiogramme et la vidéonystagmographie avec épreuves caloriques et giratoires étaient normaux.
L’interrogatoire révéla que l’épisode de vertige rotatoire initial était survenu au cours d’un déjeuner « arrosé » en se levant pour aller chercher un plat et qu’il s’était effondré à terre. Tous les vertiges survenus depuis étaient brefs, ne duraient que 1 à 2 secondes et étaient tous suivis de syncope. Le patient se réveillait toujours dès qu’il atteignait la position allongée. Ces épisodes survenaient par exemple en sortant de sa voiture, en tordant le cou pour faire un créneau, en se relevant brutalement après avoir travaillé à genoux dans son jardin.
En vidéonystagmoscopie, il n’y avait qu’un discret nystagmus vertical inférieur sans vertige dans les positions en décubitus. Couché, la tension artérielle était à 13/08 et le pouls à 75 au bras droit et gauche. Immédiatement après le lever, la tension artérielle montait à 15/09 et le pouls à 80 au bras droit et 16/09 avec un pouls à 83 au bras gauche. Après 10 minutes de station debout, la tension artérielle retombait à 13/08. Le patient à qui on demanda alors s’il se sentait bien nous répondit qu’il ne risquait rien car il était 17 heures et que tous les vertiges avec malaises survenaient le matin.
L’examen de l’ordonnance de son médecin révéla qu’il prenait un 3e médicament : de la tamsulosine LP (Omix®), indiquée pour les symptômes fonctionnels de l’hypertrophie prostatique : un comprimé à la fin du petit-déjeuner. L’effet indésirable majeur de ce médicament est l’hypotension orthostatique pouvant conduire à des syncopes. Cet effet est potentialisé par les antihypertenseurs antagonistes du calcium, or, la lercanidipine (Zanidip®) qui se prend aussi au petit déjeuner en est un. Enfin, la lercanidipine a un effet hypotenseur potentialisé si on lui associe un bêtabloquant. Or le célopolol (Célectol®) en est un et de plus se prend de préférence avant le petit-déjeuner.
Ainsi, ces trois comprimés pris le matin avant 9 heures potentialisaient leurs effets hypotenseurs jusqu’en début d’après midi, surtout en cas de vasodilatation abdominale au cours d’un déjeuner alcoolisé. On est donc probablement en présence d’une hypotention orthostatique iatrogénique. Chez ces patients, le système autonomique réagit mal lors de la mise en orhostatisme avec bourdonnement d’oreille prémonitoire, bref vertige, vision floue, douleurs dans la nuque et le dos (« coat hanger pain »).
On décida ensemble qu’il prendrait son Omix le soir. Depuis 2 mois, les vertiges et les syncopes ne se sont pas reproduits. La présence du nystagmus vertical inférieur positionnel est plus inquiétante car elle pourrait suggérer une pathologie centrale encore infraclinique du type atrophie multiple systémique fragilisant déjà le système autonomique.